NAUJAS ŽVILGSNIS Į VAIKŲ, SERGANČIŲ CEREBRINIU PARALYŽIUMI, INTERVENCIJAS

Naujagimis ir kūdikis kasdien susiduria su mokymosi iššūkiu, kaip judėti ir sąveikauti su kompleksine ir gravitacine aplinka. Pagrindiniai motoriniai gebėjimai/įgūdžiai yra paprastai įgyjami/išmokstami per pirmuosius 18 gyvenimo mėnesių. Judesių valdymo procesai adaptuojasi ir raumenų charakteristikos stiprėja staigiai didėjant kūdikio fiziniam aktyvumui. Yra žinoma, kad būtent svorio perkėlimo pratimai stimuliuoja kaulo augimo procesus. Tačiau kai galvos smegenys yra pažeistos prenataliniu (nėštumo metu) ar perinataliniu (gimdymo metu) laikotarpiu, kūdikio pastangos judėti yra sutrikdomos dėl:
1) nepakankamos raumens aktyvacijos,
2) raumens silpnumo,
3) sutrikusio judesių valdymo;
Nepaisant to, kad kūdikis stengiasi atlikti pasikartojančius judesius, tačiau mažas atliekamų neveiksmingų, neefektyvių ir stereotipinių judesių skaičius, sąlygoja raumenų struktūros ir funkcijos pokyčių vystymąsi. Neproduktyvūs judesiai ir raumens pokyčiai tikėtina atsiranda daug greičiau, negu realizuojami, o atsiradę struktūriniai pokyčiai sutrikdo motorikos raidą. Motorinė raida pradeda vėluoti iš dalies dėl to, kad:
1) yra nepakankamai intensyvus motorinės raidos lavinimas;
2) raumenys yra praradę savo paslankumą.
Lavinama raumenų jėgos koordinacija gali sumažinti ar tam tikrais atvejais apsaugoti nuo ankstyvų nepageidaujamų struktūrinių pokyčių raumenyse. Pagrindiniai judesiai būtini motorinei raidai:

A) apatinių galūnių lenkimas ir tiesimas stovint;
B) kūno svorio perkėlimas gulint ant pilvo ant rankų ir nugaros, galvos tiesimas;
C) šliaužimas rankų pagalba;
D) pusiausvyros išlaikymas sėdint, kai šlaunys sulenktos;
E) kūno svorio išlaikymas stovint.

Ankstyvasis į tikslą orientuotas mokymas
Šis metodas skirtas stimuliuoti raumenų aktyvaciją, sensorinius ir judesių valdymo procesus, o tai gali paskatinti optimalų augimą ir vystymąsi, sumažinti sutrikusius neuroraumeninės sistemos pokyčius. Yra įrodyta, kad tikslingas treniravimas gali duoti teigiamų judesių elgesio pokyčių ir gali turėti gydomąjį ir prevencinį poveikį. Didžiausios kliūtys vystytis naudingiems judesiams pirmaisiais mėnesiais yra: 1) silpnumas dėl sutrikusios raumens aktyvacijos; 2) judesių valdymo stoka. Abu galima optimizuoti skatinant raidą ir mokant naujų judesių. Abu galima pabloginti nelavinant kūdikio motorikos jam augant ir didėjant kūno svoriui laiko atžvilgiu. Abu gali pablogėti dėl kūdikio neaktyvumo, pasikartojančių, stereotipinių veiklų ir vienas po kito sekančių sutrikusios adaptacijos reorganizacijos procesų.

Antriniai morfologiniai ir mechaniniai minkštųjų audinių pokyčiai išsivysto laikui bėgant. Tam tikri pokyčiai raumenyse, tokie kaip sumažėjęs paslankumas ir padidėjęs standumas, įvyksta dėl raumens neaktyvumo ir/ar stereotipinių raumenų judesių. Raumens ilgis atspindi audinio ilgio amplitudę naudojamą kasdieninėje veikloje ir pokyčius, jei pasikeitė veiklos įpročiai. Vienos raumens grupės kontraktūra (raumens sutrumpėjimas), pvz., šlaunies lenkėjų, gali taip pat paveikti kitą raumenų grupę, klubo vidinius rotatorius (šlaunies sukimą į vidų atliekančius raumenis).

Nauji intervencijos metodai kūdikiams: į tikslą orientuotas ir veikla pagrįstas mokymas ir pratimai
Ankstyva svorio perkėlimo ant pėdų patirtis, atliekant įvairias kineziterapijos veiklas, koncentruojanis į raumens aktyvumo amplitudės didinimą, yra kritinė išlaikant pusiausvyrą, bet taip pat reikšminga kaulo ir raumens augimui. Svorio perkėlimas (kompresija) ir mechaninis tempimas yra galingi stimuliantai kaulo formavimuisi, augimui ir fiziniam aktyvumui, o iš dalies perkeliant kūno svorį, padidina vaikų ir suaugusiųjų kaulo tankį. Priešingai, aktyvumo stoka veda prie kaulų mineralų tankio sumažėjimo. Judesio optimizacija, tai judesys yra tiek naudingas (sėkmingai pasiektas tikslas), tiek produktyvus (su mažiausiu energijos išeikvojimu). Efektyvumas, produktyvumas ir biomechaniniai parametrai gali būti vertinami intervencijų procese.

Judesių mokymo tikslai ir metodai
Judesių mokymo tikslas yra optimizuoti įgytų judesių pajėgumo vystymąsi. Kad tai pasiekti, fizinis aktyvumas yra pagrįstas pagrindiniais veiksmais, kurie yra normaliai įgyjami iki 18 mėnesių:
1) klubo, kelių ir čiurnų lenkimas ir tiesimas perkeliant svorį;
2) svorio perkėlimas ant viršutinių galūnių ir stūmimo ir traukimo judesiai;
3) siekimas ir manipuliacijos;
4) kūno svorio išlaikymas.
Su veikla susijęs, į tikslą ir situaciją orientuotas mokymas skirtas perkelti specifinių įgūdžių įgyjimą ir optimalų (naudingą) judesių pajėgumą į kintančią aplinką, akcentuojant:
1) pratimus stimuliuojančius raumenų susitraukimą ir aktyvų tempimą, siekiant išsaugoti optimalų minkštųjų audinių ilgį;
2) pasikartojančią ir įvairią pratimų praktiką, siekiant padidinti raumens jėgą ir ištvermę ir stimuliuoti mokymąsi;
3) veiklų mokymąsi, ypač stovint ir sėdint, taip pat ant keturių ir pusiau klūpomis, siekiant lavinti pusiausvyrą ir judesių valdymą šių veiklų metu;
4) vairavimo metodus, siekiant panaudoti silpnas galūnes
Nustatyta, kad spontaninių judesių aktyvumas (bendri judesiai) yra geresnis indikatorius, nei neurologinio ištyrimo strategijos, kadangi spontaniniai judesiai yra pagrįsti sensorinių stimulų reakcijomis. Stebimas bendrų judesių amplitudės patologijas apima hipokinezė (sumažėjęs judesių kiekis), nepakankamas judesių repertuaras, patologiniai ar neramūs judesiai ir chaotiniai, bei spazmuoti judesiai. Judesiai tokie, kaip spyris (angl. kick), kai stokojama jų sudėtingumo ir variacijų 2 – 4 mėnesių laikotarpiu, yra aukštas pranašingas faktorius cerebriniam paralyžiui ir indikacija anktyvosios intervencijos poreikiui. Raumenų silpnumas paprastai būna dėl sutrikimo paveikusio nusileidžiančias nugaros smegenų skaidulas su sumažėjusia motorinių vienetų aktyvacija. Taip pat raumenų silpnumas būna dėl antrinės priežasties, t.y. dėl fizinio aktyvumo stokos, esant smegenų pažeidimui. Manoma, kad šie antriniai nervų raumenų sistemos pokyčiai gali būti išvengiami ar panaikinami, jei aktyvus treniravimas prasidėtų kaip įmanoma anskčiau. Ši hipotezė dar nėra pagrįsta ir trūksta įrodymų, kad raumenų jėga (ar raumenų aktyvumas) mažesnė kūdikių jaunesnių nei 18 mėnesių su ar be cerebrinio paralyžiaus. Vaikai su nepapankama kojų raumenų funkcija gali neišmokti perkelti kūno svorio ir išlaikyti jį ant pilnos pėdos stojantis ar atramos fazės metu einant, ar naudoti pėdą pusiausvyros išlaikymui ir ėjimui. Tai gali būti dėl svorio perkėlimo patirties stokos kūdikystėje, kai pėdos turėjo būti atremtos pilnai į žemę stojantis ir einant, taip pat dėl ankstyvos blauzdos raumenų kontraktūros susiformavimo.

Paplitusi nuomonė apie jėgos lavinimą yra, kad turi būti įtrauktas didėjantis kartojimų skaičius ir didėjantis pasipriešinimas. Naujausioje literatūroje pateikiamos šios jėgos lavinimo rekomendacijos:
1) pagrindiniai pratimai lavinantys užlipimą ant laiptelio, įtūpstai, atsispaudimai, prisitraukimai, stūmimai, siekimas;
2) į tikslą/veiklą orientuoti pratimai: atsistoti/atsisėsti, lipimas laiptais žemyn ir aukštyn, daiktų siekimas į priekį ir manipuliacijų atlikimas, manipuliacijos su skirtingo dydžio, tekstūros daiktais, skirtingas tikslas;
3) parinkti veiklas, kurios skatina iššūkius kūdikiui: lipimas kopėčiomis, pakelti sunkų daiktą;
4) laipsniškas pasipriešinimas ir kartojimo skaičius: maksimalus kartojimų skaičius <10, kartoti 3 serijas;
5) naudoti kūno svorio pasipriešinimą, elastines juostas, keisti bėgtakio nuolydį, stūmti sunkų vežimuką, pagal kūdikio gebėjimus.

Kuris jėgos lavinimo tipas veiksmingiausias priklauso nuo keletos veiksnių:
1) silpnumo laispnio;
2) raumenų jėgos susijusios su specifiniais judesiais.

Yra žinoma, kad vaikų ir suaugusių, sergančių cerebriniu paralyžiumi, raumenų ištvermė nepakankama, o tai yra svarbiausias faktorius, lemiantis vaikščiojimo funkcijos praradimą ir širdies-kvėpavimo sistemos Funkcijų pajėgumo sumažėjimą. Amžius, nuo kada pradeda mažėti širdies-kvėpavimo sistemos pajėgumas ir išvermė vaikų, sergančių cerebriniu paralyžiumi, nėra žinomas. Tikėtina, kad tai įvyksta anksčiau, nei tikimės. Treniruotė ant bėgtakio ir funkcinė elektros stimuliacija, cikliniai ergometrai gali padėti pagerinti vaikų, sergančių cerebriniu paralyžiumi, ištvermę. Bėgtakis yra rekomenduojamas vaikams, kaip ėjimo treniruoklis, naudojant fiziologinius principus, kad pagerinti širdies-kvėpavimo funkcijos pajėgumą. Yra žinoma, kad bėgtakis veiksmingas kūdikių ir vaikų su cerebriniu paralyžiumi, Dauno sindromu, širdies-kvėpavimos sistemos funkcijos gerinimui.

Minkštųjų audinių vientisumo prevencija
Yra žinoma, kad esant raumenų aktyvumo ir sąnarių judesių nepakankamumui, raumenyse bet kuriuos amžiaus laikotarpiu vyksta anatominiai, metaboliniai, mechaniniai ir funkciniai pokyčiai. Nesvarumas ir sąnarių imobilizacija yra glaudžiai susiję su metaboliniais pokyčiais, kurie turi neigiamos įtakos kūdikiams augimo ir vystymosi laikotarpiu. Yra žinoma, kad nuolatinė padėtis, kada šlaunis yra sulenktoje padėtyje kūdikystėje gali paskatinti klubo vidinės rotacijos (sukimosi į vidų) ir addukcijos (pritraukimo) deformaciją. Delp su bendraaautoriais nustatė, kad kai šlaunis yra ištiesta, didysis sėdmens raumuo tuomet suka šlaunį į išorę. Užduotys skatinančios šlaunies tiesimą gulint ant pilvo, stovint ir einant kūdikystėje skirtos sustiprinti didįjį sėdmens raumenį (šlaunį tiesiančius) (ir atliekantį sukimą į išorę), gali būti kritinis ankstyvoje kūdikystėje, kaip prevencinė priemonė siekiant išvengti šlaunies lenkimo ir vidinės rotacijos deformacijos. Klinikiniai metodai, įskaitant jėgos lavinimo, svorio perkėlimo pratimus stovint, žaidžiant gulint ant pilvo ir ant bėgtakio, gali apsaugoti nuo šlaunies lenkimo galimos deformacijos. Didžiojo sėdmens raumens klijavimas judesio korekcijos juosta, gali padėti stimuliuoti klubo tiesimą/išorinę rotaciją kūdikiui žingsniuojant, einant ir stojantis.
Pagrindiniai metodai naudojami kineziterapijoje apsaugoti ar pristabdyti kontraktūras buvo pasyvus tempimas ir įtvarai, taip pat tokio medicininės intervencijos, kaip medikamentai ir operacijos. Tačiau šiuo metu nėra įrodymų pagrindžiančių pasyvaus tempimo naudą. Tuo tarpu, aktyvus tempimas aktyvių judesių metu kasdieninėje veikloje veiksmingesnis, siekiant išlaikyti raumens ilgį, be to ištempia raumens kontūrus ir stimuliuoja raumens augimą.

Raumenų aktyvinimo veiklų pavyzdžiai :
1) Atsistoti/atsisėsti, pasilenkti stovint ir kt.
2) Suvaržymas (1 pav.). Sveikos rankos suvaržymas ir aktyvių, intensyvių, reikšmingų pratimų kombinacija ir pažeistos rankos aktyvumo didinimas gali veiksmingai pagerinti vaikų su hemiplegija funkcijas. Bimanualinių (abi galūnės dirba kartu) veiksmų įgūdžių lavinimas reikalauja abiejų rankų naudojimo sąveikos ir kooperacijos. Yra žinoma, kad bilateralinis ir su veikla susijęs galūnės treniravimas ir suvaržymo terapija turi papildyti vienas kitą.

1 pav. Suvaržymo terapijos veiklų pavyzdžiai

Reikia daugiau tyrimų įrodančių minštųjų įtvarų poveikį vaikams su cerebriniu paralyžiumi. Tačiau minkštųjų įtvarų naudojimas lokaliai, kad įgalinti vaiką stovėti, ar išlaikyti galūnę optimalioje padėtyje, gali būti alternatyva kai kuriems kūdikiams. Vakarų šalyse daugumos kūdikių judesiai yra suvaržomi kėdėse, stovuose, todėl tėvai turėtų būti mokomi atrasti situacijas, kada galėtų aktyvinti kūdikį.

Į tikslą orientuotų pratimų pavyzdžiai

2 pav. Kūdikio mokymas atsistoti ir atisėsti 3 pav. Sėdėjimo funkcijos lavinimas

Kūdikio mokymas atsistoti ir atsisėsti pateiktas 2 paveiksle. Specialistas atremia kūdikio pėdas į pagrindą, kulnas už kelio sąnario, kūdikis skatinamas atsistoti, po to atsisėsti, kartojama keletą kartų, mažinant pagalbą.

Sėdėjimo ištiestomis kojomis (3 pav.) ant žemės taip pat svarbu mokyti anksti, kad gebėtų išlaikyti pusiausvyrą perkeldamas kūno svorį sėdint ar stojantis. Kojos vaidina svarbų vaidmenį išlaikant kūno svorį, ypač svarbu suteikti pakankamai aktyvų raumenų ilgį ir jėgą, kurie kerta čiurnos, kelio ir klubo sąnarius ir suteikia galimybę lavėti atitinkamai pėdų padėčiai perkeliant kūno svorį. Jei tai nepasiekiama anskti, laikui bėgant įvyksta maži persitvarkymai pėdos sąnariuose ir patologiniai pokyčiai pėdos kauluose, tokiu būdu persiskirsto jėgos pėdos padiniame paviršiuje, o tai neigiamai veikia pusiausvyrą ir apatinių galūnių padėtį.

Batų fiksatorius išlaiko pėdas fiksuotas, kai vaikas bando tupdamasis paspausti šviesą (vieną iš treniruočių stotelių treniruočių klasėje);
Fikstorius suvaržo vaiko pėdas taip, kad jis negalėtų atlikti plantarinės fleksijos, bet pasiektų kojų pirštus. Tokiu būdu jis gali sutelkti visą dėmesį lenkdamas ir tiesdamas šlaunis, taip didindamas jėgą ir galūnių valdymą.
Pratimas taip pat padeda aktyviai tempti blauzdos raumenis.
Kartojimų skaičius atliekamas pagal vaiko galimybes.

Pratimų stotelė kojų raumenų jėgai ir kontrolei didinti

A) išlaikyti pusiausvyrą, kai kojos viena priešais kitą. Mokoma ištiesti kairį kelią ir klubą, kai kulnas atremtas į žemę, žingsnis atgal ir dešinė koja priekyje, kai kairys klubas ištiestas;
B) abu berniukai stengiasi išlaikyti pusiausvyrą nesilaikydami rankomis;
C) mokomasi pasilenkti ir atsistoti;
D) atsistoti nuo vis mažėjančio aukščio kėdės. Gali būti atliekama su grįžtamojo ryšio pėdų kompresijos prietaisu.

Yra žinoma, kad (Blundell et al., 2003):
1) didėja 3-8 m. vaikų su diplegija, hemilegija ar tetraplegija kojų raumenų jėga, kai į pratimų programą įtraukiamos veiklos treniruotės;
2) vaikų, kurie dalyvavo 4 sav. trukmės pratimų programoje, kurią sudarė svorio perkėlimo pratimai skirti kojų funkcinei raumenų jėgai didinti, pagerėjo pusiausvyra, ėjimo ir sėdimosi/atsistojimo funkcijos.
3) statistiškai reikšmingai pagerėjo izometrinė raumenų jėga, ėjimo funkciniai rodikliai ir sėstis/stotis funkcija. Tyrimo rezultatai išliko dar 8 sav. po tyrimo.

Pagrindiniai kojų judesiai kūdikystėje:
1) Spyriai;
2) Judėjimas abiejomis kojomis:
3) Ėjimas šonu, pirmyn, nešant daiktus, stumiant vežimą;
4) Lipimas laiptais;
5) Lipimas šlaitu: aukštyn-žemyn.
6) Pakelti ir nuleisti kūno svorį:
7) Tūptis-stotis-tūptis;
8) Sėstis-stotis-sėstis;
9) Lipti aukštyn ir žemyn;